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长宁关于长宁区定点医疗机构试行开展预警检查工作的通知
政策
发布部门：上海市长宁区医疗保障局
发布时间：2021年04月23日
有效性：政策是否有效未知，请慎用
各定点医疗机构、内设医疗机构：为贯彻落实《2021年本市医疗保障基金监管工作要点》的工作部署，强化医保预警机制，推动基金监管向数据驱动的精细化管理转变。在现有医保预警监管工作基础上，对全区定点医疗机构试行开展医保预警检查工作。现就具体事项通知如下：一、预警范围预警监测对象为全区各级各类定点医疗机构、内设医疗机构。二、预警指标(一)费用趋势分析指标。根据定点医疗机构性质、级别、专业的不同特点，结合门诊、住院费用的特性，设立分级分类风险指标排名。(二)疑义数据筛查规则。对照全市和本区医保监管治理重点，梳理举报投诉和飞行检查中发现的问题，设立选定疑义数据筛查规则，筛查出疑似违规结算数据。三、预警流程(一)预警数据下发市医保监督所通过医保智能监管系统设定的预警监控指标，每月进行一次大数据分析，区医保局根据月度的辖区各级各类医疗机构风险值排名、预警各项指标异常情况，分析确定被检机构名单。通过医保智能监管系统生成疑义数据，拟定任务清单，并适时定期进行全量数据的疑义数据筛查规则筛查。(二)疑点数据核查1.医疗机构自查。定点医疗机构、内设医疗机构，根据预警指标及疑义数据，将相关问题查深查透，举一反三，实现自查自纠全覆盖，并填写《定点医疗机构自查整改报告》(见附件)、《定点医疗机构自查情况统计表》，对于认定违规使用的医保基金由机构主动退回。2.区医保局抽查。区医保局对于预警风险值排名较高的机构，分析动态预警数据情况，确定重点检查医疗机构名单，开展抽查工作。结合全年常规检查和专项检查工作合理安排，全年抽查比例不低于30%。同时，区医保局组织开展现场检查，对于认定违规使用的医保基金，按照行政处理相关规定执行。3.市医保监督所复查。市医保监督所对动态预警数据进行纵向比较，复核区医保局预警核查情况，加强对定点医疗机构落实整改的追踪检查。对多次列入预警重点核查指标的定点医疗机构;对于指标数据异常但核查未发现问题的机构;对于疑似违规结算数据不认真自查自纠的机构，市医保监督所联合区医保局对其进行重点检查。四、工作要求(一)压实机构主体责任，发挥行业自律作用。各定点医疗机构要高度重视预警工作，通过自我查找原因，提高内部管理水平，促进行业规范和机构自我约束。(二)加强业务培训指导。区医保局加强对各定点医疗机构、内设医疗机构的业务指导和政策培训，提升各机构预警监管的能力和水平。附件：长宁区定点医疗机构自查整改报告上海市长宁区医疗保障局2021年4月21日附件长宁区定点医疗机构预警整改报告长宁区医疗保障局：经医保监督检查，我单位在自查期间存在下列违规行为(可举例)：1.2.3.上述违规行为，我单位开展了下列整改措施(即知即改、限期整改等)：1.2.3.我单位现承诺，在区医保局开展复查前，我单位将对上述违规行为进行有效整改，如违反承诺愿意接受相应处理。法人签字(签章)单位盖章(公章)年月日
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