静安区企业优惠政策

2020年静安区医疗保障局法治工作报告2020年，为贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会对“全面依法治国”的战略布局，推进依法行政，在区委、区政府坚强领导下，在区委依法治区办精心指导下，区医保局紧紧围绕建设中国特色社会主义法治体系、建设社会主义法治国家的全面推进依法治国总目标，根据《静安区委全面依法治区委员会2020年工作要点和责任分工》要求，结合本单位工作实际，稳步推进法治建设各项工作。现将相关情况报告如下：一、2020年法治工作开展情况（一）主要成效1、强化组织领导，依法履行政府职能区医保局把推进依法行政作为机关工作的重要任务常抓不懈，特别是今年6月，新修订的《上海市基本医疗保险监督管理办法》（沪府令31号）公布实施，赋予各区医保局行政执法权，也对各区医保基金监管工作提出更高要求。区医保局对标新要求，全面推进医保基金行政监管体系建设，始终将准确把握全面推进依法治国的总目标作为监督检查、规范执法的根本遵循和行动指南，建立健全由主要领导牵头的推进行政执法工作领导小组，认真部署依法行政工作，加强日常督促检查，将依法行政工作与局中心工作同谋划、同部署、同落实、同考核，有力推进依法行政工作，积极推进法治政府建设，确保医疗保障工作平稳有序开展。2、加强制度建设，规范公正文明执法作为新的行政执法机构，针对执法制度不完善的短板，区医保局着力加强“三项制度”建设。通过与市医疗保障局、区司法局积极对接，寻求业务帮助和指导。同步对本单位行政执法情况进行调研，发现问题及不足，确定解决方案。一是建立行政执法公示制度。在执法活动中，严格执行2人以上执法规定，严格执行“亮证执法”制度，出示执法证，公示执法身份。制定静安区医疗保障局行政执法文书审批流程，按要求出具执法文书并做好说明解释工作。二是建立行政执法全过程记录制度。完成执法记录仪的配备，设专人保管，建立执法记录仪使用登记制度。对重大案件现场执法活动进行全程音像记录，对记录资料严格依法依规归档保存，建立一户一档，对同一执法对象的文字、音像记录进行集中储存，并设专人负责。三是建立重大执法决定法制审核制度。制定静安区医疗保障局行政处理（处罚）决策程序办法，建立法制审核目录清单，对符合听证条件的行政处罚决定以及减轻行政处罚决定进行法制审核。鉴于我局目前没有专职律师，故目前暂定由外聘法律顾问承担法制审核工作。截至10月底，我局无需要法制审核行政处罚决定。3、强化法制教育，落实普法责任制按照“谁执法谁普法”总体思路，启动“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动。“静安医保”微信公众号正式上线，进一步拓宽信息发布渠道。加强与区卫健委、区宣传部、区文明办及各街镇的合作，通过发放宣传资料、张贴宣传海报、悬挂宣传横幅、小区大楼居委滚动播放宣传视频和倡议书、区内微信公众号APP平台宣传等形式开展以“线上为主，线下为辅”的多层次、广覆盖宣传，向社区居民广泛宣传法律、法规及医保政策，切实提高医保定点机构工作人员及参保人员的法制意识，营造全社会共同维护医保基金安全的氛围。9月，协同区卫健委组织大型义诊活动，同步开展打击欺诈骗保宣传。4、创新监管模式，建立联合执法机制牵头与区卫生健康委、区公安分局、区市场监管局建立联席会议制度，通过会议互通案例查处情况，协调解决基金监管工作中存在的问题。建立联络员制度，负责相关案件的移送交接，查办协作等工作。一是加强和规范事中事后监管。探索“互联网+监管”平台利用，联合市场监管局开展2020年静安区医保定点零售药店“双随机、一公开”监管联合抽查。随机检查医保定点零售药店4家。二是以打击欺诈骗保专项治理为契机，加强医保基金监管。专题部署第二轮医保定点机构自查自纠工作，坚持监督检查全覆盖与抓重点、补短板相结合；自查自纠与抽查复查相结合；强化外部监管与加强内部管理相结合；日常常规检查与突击飞检相结合。按计划推进现场监督检查全覆盖，累计追款约259万元。三是加强信息通报，形成高压态势。专项治理期间，通过工作简报、季度通报、专题会议、专项培训及时反馈区内监管的总体情况、发现的问题及取得的成效。季度通报建立违规单位、违规行为、违规追款金额、行政处理决定、亮点工作动态“五公示”，红红脸，出出汗，在客观上形成对违法违规行为的威慑。主动曝光案例4例；主动通报案例119例。四是拓宽渠道，强化社会监督。按照《上海市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》文件要求，及时公布投诉举报电话，落实社会监督。全面落实“二个必查”，即有投诉必查、有举报必查，不放过任何线索。协助纪委监委及卫生健康委对2起举报投诉进行现场核查。年内完成举报投诉案件查处6起。对一例长护险护理服务机构违规行为投诉举报案例形成意见建议上报市局，通过市、区合议，对机构进行行政处理。按照《上海市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》，对举报人实施奖励。此案件是上海市长护险护理服务机构举报奖励第一例。推荐社会监督员2名上报市医疗保障局。五是严格监督检查，工作取得实效。至今共完成监督检查153家，其中三级医疗机构5家，二级医院14家，一级医院39家，药店44家，长护险机构51家。累计追款约259万元。针对市监督所筛查出的“两个异常”参保人进行延伸审核，1-10月共面审118人，涉及违规106人，追款金额51778元。5、培养法治思维，加强法治能力建设一是落实领导干部学法用法。局领导干部带头学法用法，定期组织开展干部教育培训工作，同时通过“干部在线学习”、“学习强国”、“干部培训双休日讲座”，加强对党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会，中央全面依法治国委员会第一次、第二次会议精神和习近平总书记在会议上的重要讲话精神，上海市委全面依法治市委员会第一次会议精神的学习，接受法治知识的学习、宣传、教育，进一步提高用法治思维分析解决复杂问题的能力及水平，逐步推进实现医保治理能力和治理体系现代化。二是创新法治教育形式。加强法制文化走廊建设，营造懂法、学法的浓厚氛围。组织集中学习《上海市医保监管相关法规政策文件汇编》并开展竞赛。积极借助区级资源开展讲座、培训，进一步充实普法内容，增强普法的趣味性、艺术性和多样性。三是加强机构人员培训，落实主体责任。高度重视法制宣传教育工作，认真贯彻落实上级精神，切实把搞好法制宣传教育、促进法治建设落到实处。年初制定培训计划，定期开展法制教育培训，针对机构医保管理人员，一线人员开展培训,注重从宏观到微观、从理论到实践、从管理层到临床操作层，为医保定点医药机构、长护险机构规范使用医保基金提供了知识储备。全年组织大型培训3场，千人次参与。6、推行阳光行政，提高政务公开水平按要求编制、更新、公布政府信息公开目录，重点推进财政预决算、“三公”经费及政策文件等的信息公开。拓宽政务公开载体，不仅在区政府门户网站依规公开信息，还不断提升新媒体应用水平，加强“静安医保”微信公众号建设，不断完善公众号信息发布、政策解读模块，积极开发办事服务模块，进一步增强公开实效，提升服务水平。按照“谁发布、谁负责”的原则，落实主体责任，严格内容审查把关。7、以监管为抓手，落实疫情防控一是加强长护险护理服务监管。疫情防控期间，畅通信息渠道，掌握第一手资料。建立长护险居家护理服务日报制度，了解各机构在疫情防控期间开展居家护理服务情况，与老人家属沟通情况，工作人员离沪返沪情况等信息。利用长护险监管执法平台，动态查询回沪护理员居家护理服务轨迹，准确判断返沪护理员规范落实14天居家隔离观察情况，确保疫情防控关键时期返沪护理员应停尽停。二是开展机构疫情防控联合执法。在指导居家护理服务机构规范、严格落实疫情防控措施，梳理突发事件应对流程基础上，区医保局、区卫健委联合行动开展疫情防控现场监督检查。对17家长护险居家服务机构从各机构疫情防控工作机制、工作人员培训情况、服务人员规范自测体温情况，服务佩戴口罩情况、机构疫情防控物资的准备情况、服务确认单记录情况、暂停服务记录情况等方面进行了重点检查。执法检查过程中有法必依、执法必严、违法必究，对发现的问题要求机构即知即改，压实长护险服务机构主体责任，实现疫情期间护理人员及服务对象二个“零感染”。（二）存在问题1、法治意识有待进一步强化一方面，部分工作人员对依法行政的认识还不全面深刻，在医保基金监管工作中，监管力量专业性不强，理解法律的能力和执行法律的水平需要进一步提高，需要在日常工作中自觉运用法治思维，规范行政工作，提升行政效能。另一方面，部分纳保医药机构的医护人员、管理人员，以及参保人员中，存在医疗保障基金监管法律法规与政策规定掌握相对不足、法律意识淡薄等问题，导致出现违规违法行为。2、监督管理水平有待进一步提高通过打击骗保专项治理行动，监管工作取得了明显成效。但医保欺诈等违法行为，存在着实际发生多而发现查处少，行政处罚多而移送司法机关少等问题。主要瓶颈问题及难点在于：一是监管力量不足，专业性不强，导致医保监管工作不深不细；二是随着医保事业飞速发展，长护险机构、养老机构医务室不断纳保，单靠人员来监管，已经非常滞后。近年来虽然采用了信息化监管，但总体信息化建设仍跟不上医保事业的发展，信息化水平滞后现象，不能和医保发展相匹配；三是随着“互联网+医疗服务”模式在部分医疗机构的开展，成为医保监管的新课题，有待进一步研究。3、行政执法制度有待进一步落实对照标准，目前推进行政执法“三项制度”工作中还存在一些差距。事前公示的相关内容尚不全面，有待加强与市医保局对接，通过信息共享的方式，及时将行政执法权力事项、办事指南、权责清单、随机抽查事项清单等信息向社会公示。全程音像记录操作水平有待提高，对执法记录仪操练不够熟悉，使记录资料不能很好反映整个执法过程。执法文书书写有待进一步规范，由于局基金监管科仅有4名执法人员，需要完成近200家机构的行政执法检查，同步承担大量的文书制作，文书的规范用语、信息化程度还需提高。（三）意见建议区医保局是2019年新成立的政府部门，2020年6月被赋予行政执法权，在行政执法方面人员力量薄弱、专业知识储备不足、行政执法经验欠缺，建议区委依法治区办完善普法、执法工作上下联动机制，加强对基层普法、执法需求的深入调研，了解基层在依法行政方面的堵点、难点和实际困难，并积极组织专家队伍进行专门培训，切实提升基层部门依法治区工作实效。二、2021年法治工作计划（一）以完善基金监管体制机制为抓手，不断提高依法行政自觉性充分发挥好局行政执法工作领导小组指导、督查、协调、推进、落实等作用，积极推进全局依法行政事项的协调工作，进一步明确责任分工，理顺工作流程。在加强自身监管队伍建设的基础上，充分利用区域内医疗机构医保力量优势，组建一支精干的监管专家队伍，参与区域医保监管。依托医保协会和长护险协会两个平台，引入第三方社会力量，全方位提升医保监管质量。加强与区卫生健康、市场监管、公安、纪检监察等部门的监管信息互联互通，持续推进联席会议、信息报送、联合检查等机制建设，形成监管合力。（二）以全面落实“三项制度”为目标，提高依法行政精准性严格按照相关法律法规的要求进行执法，全面推行“三项制度”落实落地，加强行政执法监督，促进规范执法、公正执法、文明执法。加强执法程序建设，健全行政执法自由裁量权基准制度，细化量化执法裁量标准。改进执法方式，坚持管理与服务并重、处罚与疏导结合。完善公开公示机制，丰富公开载体、拓展公开内容，依程序进行政策公开、精心选取的特定违法案例公开及解读、处罚决定通报等，树立医保守法思维。（三）以打击欺诈骗保为工作重点，提高依法行政聚焦性在巩固打击医保欺诈专项治理成果的基础上，继续维持基金监管高压态势。通过智能监控、日常监督检查及举报调查等方式，逐一排查辖区内定点医药机构违约违规违法行为，实现定点医药机构现场检查全覆盖。创新基金监管方式，采取日常检查与突击巡查相结合，预警检查和专项检查相结合，医保基金监管与医保基金支付改革相结合，确保监管工作取得实效。综合运用智能监控将事后审查向事中拦截和事前提醒延伸。通过宣传教育、监督检查、医生约谈、政策培训、问题通报等多种方式，结合信息预警系统，压实定点医药机构主体责任。上海市静安区医疗保障局2021年3月12日上海市静安区医疗保障局办公室2021年3月12日印发