上海静安区优惠政策

各街镇、各医保定点机构、局属单位：现将《2022年上海市静安区医疗保障工作要点》印发给你们，请结合实际认真抓好贯彻落实。上海市静安区医疗保障局2022年3月17日2022年上海市静安区医疗保障工作要点2022年，医保工作将以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届历次全会精神，深入学习贯彻习近平总书记考察上海重要讲话精神和对医保工作的指示批示精神，坚持稳中求进工作总基调，认真践行“人民城市人民建，人民城市为人民”重要理念，根据区委、区政府和市医保局工作总体部署，立足工作实际，积极探索、大胆创新，持续做好待遇保障、强化基金监管、提升经办质效，努力推动医保事业不断前进，提升人民群众在医疗保障方面的获得感、幸福感、安全感，助力静安谱写卓越的现代化国际城区建设新篇章，以实际行动迎接党的二十大和市第十二次党代表大会胜利召开。一、完善待遇保障机制（一）落实本市医疗保障制度。根据市医保工作部署，做好门诊共济保障政策的前期准备，稳妥推进职工基本医疗保险个人账户改革。积极落实三孩生育政策生育保障待遇，加强生育保险政策培训，保障参保妇女生育保障权益。做好城乡居民医保相关工作，稳妥做好2023年城乡居保和市民社区互助帮困集中登记缴费工作。落实好大学生居保政策调整相关工作。落实本市城乡居民大病保险制度。落实本市医疗保障待遇清单制度。指导辖区内医药机构做好新版药品目录落地执行工作，实现本区内各机构新旧目录平稳过渡。（二）提升医疗救助工作效能。继续优化“静安区困难群众医疗救助”一件事平台建设。开展各街镇医疗救助工作调研，结合街镇和机构实际需求，制定免申即享改革方案。进一步理顺医疗救助工作机制，实现救助资金精准发放和群众满意有机统一。加强医疗救助一件事平台业务操作培训。落实好因病致贫预警机制试点工作，加强与区民政局、各街镇的联动，建立健全防范和化解因病致贫长效机制。优化医疗救助与临时救助、综合帮扶、慈善救助等其他救助的有序衔接。（三）深化长期护理保险试点。全面开展养老机构远程评估。优化“长护险居家现场服务质控体系”建设，推进现场服务质控技防技术更新，规范护理服务行为。推进长护险机构自查自纠常态化。全面实现长护险费用移动结算。推进老人生命体征采集，引导及时就医治疗，提升智慧照护品质。完善长护险多部门综合管理机制，发挥行业管理作用。探索长护险综合信用评价体系结果运用。鼓励长护险居家机构发挥嵌入式养老的作用，推出更适应失能老人的多样化为老服务项目。二、协调推动医保改革（四）深化医保支付方式改革。以DRG、DIP试点为抓手，建立“提醒+监管+培训”工作机制，运用市医保支付方式改革信息平台对各医疗机构相关数据进行分析，对偏离度高的医疗机构进行及时提醒。加大培训力度，开展DIP特殊病例评审工作。加强与区卫健委的协同合作，形成推进医保支付改革的工作合力。进一步引导医疗机构加强内部管理，规范医疗服务，合理控制医疗服务成本，提高医保基金的运行效率。（五）深化药品、耗材招采机制改革。统筹协调本辖区药品、耗材集中带量采购和使用工作，组织各定点医药机构优先采购和使用中选药品及耗材，落实医疗机构结余留用政策。加强药品及医疗器械阳光平台全量采购及全面议价管理，支持公立医疗机构对未纳入集中带量采购的药品开展集中议价采购。配合区卫健委积极探索区域互联网云药房与零售药店线上线下融合发展，推动电子处方信息共享及安全流转，为国家医保谈判药品“双通道”管理机制落地提供有效保障。（六）加强医保定点协议管理。全面规范协议管理，实现定点医药机构、长护险机构协议管理全覆盖。进一步规范“两定纳保”经办服务管理流程。加强对协议单位规范管理培训，做好医保服务协议文本整理核查和日常管理工作。联合区卫健委、区市场监督局，开展定点医药机构新增准入评估工作和做好医药机构信息变更等工作。加强协议考核结果运用，探索将履约情况与总额预算相挂钩。三、强化医保基金监管（七）完善基金监管体系建设。持续开展打击欺诈骗保专项治理，综合运用日常监督、预警检查、飞行检查、联合检查等方式，对各类定点机构开展监督全覆盖。加大对查实问题整改落实“回头看”工作力度，通过抓典型，强曝光，重惩处，持续保持打击欺诈骗保高压态势。完善机构自查自纠、经办智能审核、执法监督三级基金监管网络。持续加强与区公安分局、区卫生健康委、区市场监管局、区民政局、区纪委监委等部门联动，推进多部门“进一次门，查多项事”的联合检查机制和信息互通机制，促进跨部门协同监管及行刑衔接机制常态化。推进“双随机、一公开”监管与重点风险监测相结合，相关结果同步录入互联网+监管平台。（八）全面落实依法监管。加快推进医保法制审核工作，加大法制审核专业人才培养补充力度，不断规范执法程序。全面落实行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度，提高监管法治化、专业化、规范化水平。认真落实普法责任制，坚持集中宣传与日常宣传相结合，开展医保基金监管集中宣传月、“医保政策进机构、进社区”等主题活动，聚焦重点领域、重点环节、重点人群开展医疗保障法治宣传，引导广大医保定点机构工作人员、参保人员提高合理使用医保基金的意识。（九）持续推进智能监管。对接市医保监管平台，运用筛查结果，提高监督检查的针对性和有效性。指导医疗机构使用市医保监管平台开展数据分析及自查自纠。推进定点药店人脸识别智能监管系统建设，实现基金监管关口前移，强化实时监控，提升医保监管的精确度。加强与区卫健委的沟通合作，深化前置审方系统的建设和运用，及时将药品违规规则导入平台，将事后监管向事中提醒延伸，规范药品合理使用。（十）强化医保诚信管理。指导定点医药机构不断完善医保基金使用内部管理制度，建立健全考核评价体系。发挥医保医师、医保药师记分管理制度的震慑作用。完善定点医药机构考核机制，加强记分管理、综合考核与预算管理、定点协议管理的联动。完善欺诈骗保举报奖励机制和社会监督员监督机制，强化社会监督。探索实施医保基金信用监管，推进信用分类管理。探索信用监管与医保基金总额预算相挂钩。加强对定点机构和参保人医保诚信教育。四、提升医保经办服务质效（十一）继续打造优质服务品牌。落实常态化新冠肺炎疫情防控经办管理措施，确保疫情防控不松懈。继续打造“便民型、创新型、效能型”窗口，继续拓展“一网通办”“不见面服务”事项和在线“好办”“快办”事项。根据国家局要求落实好服务大厅标准化改造。加强中心内控制度建设，进一步规范经办操作流程，理清部门、人员权限。持续加强政风行风建设。认真落实“促安全、保发展”大走访、大排查及领导干部“帮办”工作，坚持中心领导接待日制度，完善值班长制度，促进提高医保公共服务水平。（十二）加快医保经办数字化转型。根据市局要求，继续推进区域定点医药机构国家医保信息平台上线工作，推动定点医疗机构完成“贯标”任务。建设区医保经办综合管理信息平台升级版，将各街镇社区受理的医保业务接入综合管理平台，实现全流程数字化管理。通过业务服务事项、满意度评价等数据开展干部精准画像，提高干部绩效管理精细化水平。优化电子档案管理、数据共享、群众业务办理进度查询等模块，夯实经办质量管理，为群众提供更加便捷高效的医保服务。（十三）落实“适老化”便民服务举措。建立中心适老化“四好”服务制度，为独自办理业务困难、确有需要帮助的80岁以上高龄老人、残疾人等特殊群体提供“门好进”、“物好用”、“事好办”、“话好听”服务举措。开通绿色通道，提供“一网通办”、医保自助机全程陪办、帮办、贴心办服务。优化窗口环境，提供临时简单照护，提供交通线路查询服务。五、加强机关政治建设（十四）全面加强党的建设。深入学习宣传贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，深入学习习近平总书记考察上海重要讲话精神和关于医疗保障工作的重要指示批示精神，扎实抓好党的十九届六中全会和二十大、市第十二次党代会精神的学习宣传贯彻，增强捍卫“两个确立”、践行“两个维护”的政治自觉。加强党史学习教育，持续推进“不忘初心，牢记使命”主题教育制度化、常态化。组织开展纪念党章诞生100周年活动。优化模范机关创建工作机制，协力打造“医保惠民、‘静’心守护”机关党建品牌。（十五）深入推进党风廉政建设。深化“四责协同”机制建设，加强廉政风险防控机制建设，层层压实责任。强化党风廉政教育，持之以恒纠治“四风”，营造风清气正政治生态。严格落实基层党建责任制、意识形态责任制、党风廉政责任制，完善各项工作措施。持续优化议事决策、协商协调、督导落实等工作机制，加强内控制度建设，规范医保各项工作高效运转。（十六）积极建设法治政府。持续推进习近平法治思想学习，全面加强党对法治工作的领导，统筹推进法治建设各项工作高效开展，提高依法行政水平。认真落实普法责任制，组织好“12.4”国家宪法日集中宣传、“医疗保障普法行”等活动，不断提高全体干部法治意识，筑牢法治思维。（十七）持续推进政务公开。全面推行党务公开、政务公开和事务公开，提升政务公开标准化、规范化水平。依法依规做好依申请公开办理工作。加强上海静安门户网站医保局专栏、“静安医保”微信公众号建设，举办医保公众开放日活动，积极开展多样化政策解读，主动拓宽信息公开渠道。（十八）加强干部队伍建设。规范有序开展干部选拔任用、职务职级晋升和考核工作。强化正确用人导向，突出政治标准，注重实干实绩，彰显充满激情、富于创造、勇于担当的干部特质。坚持严管厚爱结合，建立健全经常性教育提醒机制。加大干部培训培养力度，完善“四有”人才培育计划和“双周品学会”学习计划，开展“十项全能”医保业务竞赛，努力锻造政治素质高、忠诚干净担当、专业能力强的医保干部队伍。