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2019年静安区医疗保障局法治工作报告

政策
发布部门:区生态环境局 发布时间:2020年10月19日 有效性:政策是否有效未知,请慎用
静安区医疗保障局自今年2月底成立以来,始终将准确把握全面推进依法治国的总目标作为监督检查、规范执法的基本遵循和行动指南,认真履行对定点医药机构、参保人员遵守医保制度情况的日常监督管理,严格依法行政,积极推进法治政府建设,确保医疗保障工作平稳有序开展。一、2019年法治工作开展情况(一)加强组织领导,推进依法行政区医保局把推进依法行政作为机关工作的重要任务来抓,建立健全由主要领导牵头的推进行政执法工作领导小组,认真部署依法行政工作,加强日常督促检查,将依法行政工作与局中心工作同谋划、同部署、同落实、同考核,有力推进了依法行政工作。区医保局牵头,与区卫生健康委、区公安分局、区市场监管局建立联席会议制度,通过会议互通案例查处情况,协调解决基金监管工作中存在的问题。建立联络员制度,负责相关案件的移送交接,查办协作等工作。(二)广泛宣传发动,全面部署落实4月初,召开了打击骗保专项治理动员部署会,专题部署“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动。“宣传月”期间,通过设摊发放宣传折页、悬挂宣传横幅、摆放案例海报、电子屏滚动播放“打击欺诈骗保动漫宣传片”等形式,向社区居民广泛宣传法律、法规及医保政策,强化定点医药机构和参保人员的法制意识,营造全社会共同维护医保基金安全的氛围。(三)强化监督检查,落实全覆盖1、明确监督重点,建立长效机制。按照国家医疗保障局和上海市医疗保障局打击骗保专项治理工作要求,制定区2019年医保监督检查工作计划。自4月初开始实地检查,重点从执业资质、药品管理、诊疗服务、留存资料、制度落实等方面进行全方位的检查,重点查是否存在贩药骗保、是否存在空床虚挂、是否存在虚构服务等骗取医保基金行为。针对暴露的问题,要求自查自纠,落实整改。2、多部门联动,增强威慑力。6月初,配合区卫生健康委、区市场监督局开展医疗乱象专项整治联合检查。重点检查打击骗保专项治理落实情况,期间共检查了14家医疗机构。7月,根据沪医保待〔2019〕68号文要求在6月对长护险定点机构进行常规检查基础上,再次进行了专项检查,采取现场查阅抽检资料、排查疑点数据、走访服务对象等相结合的方式,共计现场检查机构27家,出动基金监督人员105人次,自查机构38家。3、重视线索排查,动态分析跟踪。落实“两个必查”:即有投诉、举报必查;存在疑点数据必查。先后对涉及投诉的医院和机构进行现场核查。对于存在“两个异常”可能的参保人员,加强沟通、教育。先后完成了290人次“异常参保人”的审核,合情合规做好追款工作。同时,发挥医保监管信息化支撑。充分利用市医保监管分析系统和区内研发的金仕达监管系统参与医保监管,通过分析电脑明细数据,提高了监管的工作效率,取得了较好的效果。4、全面发动,落实监督检查全覆盖。集全员之力,抓好打击骗保专项治理实地检查与常规监管工作。一是协助市医保监督所完成17家医疗机构的常规检查;二是按照区监管工作计划完成65家医疗机构的实地检查工作,保证了打击欺诈骗保专项治理取得实效;三是完成了57家定点药店和68家长护险机构的常规检查,做到了全区医药护理机构检查全覆盖;四是做好离休人员高额费用和费用异常人员审核检查。五是完成“百日攻坚”行动,对20家医疗机构进行了“回头看”跟踪检查,巩固专项治理行动效果,持续保持高压态势。(四)强化政策培训,加大整改力度抓好对医药护理机构医保政策培训。年内分三批次完成了社会办医疗机构医保管理人员、养老机构医务室医保管理人员、定点药店负责人和长护险机构管理人员医保政策培训,培训300余人次。培训中明确指出当前打击骗保虽然取得了明显成效,但形势依然比较严峻。同时通报了在专项治理监督检查中存在的问题,今后应该注意的事项。要求相关机构在配药贩药、规范就医、医师管理等重点治理领域必须从严从紧管理,不留漏洞。会议还从机构、人员资质、理疗设备管理、养老内设医保机构功能、中医康复诊疗规范、用药使用要求和病史资料管理政策等方面进行了分析解读培训。9月组织召开了长护险专题培训会议。会议通报了在长护险监督检查中存在的问题,总结排摸风险点16个,其中机构已自查整改16个,机构递交整改报告12份;要求各机构在人员资质、规范服务、据实结算等方面从严从紧管理,杜绝多计虚计等违规现象。11月,组织了静安区医保基金监管专家咨询座谈会,会上对参会的医疗机构分管领导、医保办负责人及推荐专家就目前医保基金监管形势进行了专项培训。(五)借助执业医师约谈,提高一线人员认识强化监督医疗机构负责人,医保医师的管理教育工作。全年先后约谈了全市三批次医疗机构费用靠前医师和在实地检查中发现有违规情况的医师进行批评教育。同时在约谈过程中向约谈对象及相关医院负责人介绍分析打击骗保专项治理的严峻形势,有效增强了医保医师的医德和守法意识。(六)推进反欺诈,配合行刑衔接继续推行全区所有定点医疗机构和定点药店开展药品包装上激光打印或小滚筒的方式在药品外包装盖标记。积极配合市医保做好行刑衔接,5月份配合协助静安大宁派出所对两名贩药人员进行调查取证,有效打击了贩药行为,保障了基金安全。(七)多措并举,取得实效通过宣传教育、监督检查、政策培训、医师约谈等措施,维持医保基金监管的高压态势,定点医疗机构、医保医师、参保人规范诊疗行为、自觉维护基金安全的意识不断加强。2019年度完成现场实地监督医药机构全覆盖,涉及医疗机构65家,定点药店57家,长护险机构69家。个人审核处理人数达242人。期间约谈重点执业医师42人次、定点药店负责人4人次、医疗机构负责人4人、长护险机构相关人员59人次。责令医疗机构处理违规或辞退医师4人,通报医疗机构1家。(八)重视培训教育,完善人员管理高度重视法制宣传教育工作,认真贯彻落实上级精神,切实把搞好法制宣传教育、促进法治建设落到实处。定期开展法制教育培训,6月对新出台的《上海市基本医疗保险行政处罚等裁量基准的规定(试行)》进行全员培训,确保医疗保险行政处罚裁量权合理行使。组织长护险机构监督检查培训3批次,参训人员27人次。加强执法人员执法资格管理,严格落实行政执法人员持证上岗制度,及时组织履行执法职责的工作人员参加执法证统一资格考试,无证人员限期通过考试,或调离执法岗位。今年组织4名职工参加为期一周的执法培训,培训后全部通过执法证考试。目前,局系统持证的执法人员共30人,现场执法人员确保2人以上,规定执法检查前,主动出示证件、告知执法内容。二、2020年法治工作计划(一)完善依法治区体制机制建设全面配合、全程参与全区依法治区工作格局。充分发挥好局行政执法工作领导小组指导、督查、协调、推进、落实等作用,积极推进全局依法行政事项的协调工作,进一步明确责任分工,理顺工作流程,确保制度规范,运行高效,进一步适应全面依法治区工作的各项要求。(二)进一步提升依法行政水平深入推进依法行政,规范行政执法,力求全面推行行政执法公示、执法过程全记录、重大执法事项法制审核等“三项制度”,加强行政执法监督,促进规范执法、公正执法、文明执法。(三)拓展法治宣传阵地继续加强法制文化走廊建设,营造懂法、学法的浓厚氛围。组织集中学习《上海市医保监管相关法规政策文件汇编》并开展竞赛。积极借助区级资源开展讲座、培训,进一步充实普法内容,增强普法的趣味性、艺术性和多样性。三、法治工作建议完善普法工作上下联动机制,加强对基层普法需求的深入调研,了解基层在依法行政方面的堵点、难点和实际困难,并积极组织专家队伍送法上门,切实提升基层部门依法治区工作实效。
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